| การกำหนดความไวของเชื้อ S. pneumoniae ที่เปลี่ยนไป
การทดสอบความไวของเชื้อ S. pneumoniae ต่อยา penicillin และ cephalosporin ในปัจจุบันได้เปลี่ยนแปลงจากเดิม โดยแบ่งตามค่าของระดับยาที่สามารถระงับการเจริญเติบโตของเชื้อ (minimal inhibitory concentnation, MIC) ออกเป็นความไวที่ 3 ระดับ (ref 1) คือ 1. ไวต่อยา (susceptible) 2. ดื้อปานกลาง (intermediate resistant) 3. ดื้อระดับสูง (high level resistant) ค่าของ MIC ของการแบ่งกลุ่มมีดังในตารางที่1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
การแบ่งระดับดังกล่าวทำให้ค่า MIC เดิมลดลง เป็นการแบ่งที่พิจารณาถึงการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันเป็นเกณฑ์ ถ้าเป็นเชื้อที่ไวต่อยาสามารถใช้ยาดังกล่าวรักษาได้ผลดี การแบ่งแบบนี้นิยมนำมาใช้ในทางคลีนิก ส่วนในด้านการศึกษาทางด้านกลไกการดื้อยาเพื่อดูลักษณะการระบาดอาจแบ่งเชื้อเป็น 4 ระดับ ระดับไวต่อยามีค่า MIC เท่ากัน แต่ระดับดื้อแบ่งละเอียดออกเป็น 3 ระดับ (ref 2) สำหรับยาปฏิชีวนะอื่นๆ นั้นยังคงมีการกำหนดค่าความไวเช่นเดิม |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| การทดสอบความไวของเชื้อ S. pneumoniae
เนื่องจากมีการแบ่งจุดตัดความไวเป็น 3 ระดับ ดังได้กล่าวมาแล้ว การใช้ penicillin disk ชนิด 10 ไมโครกรัม ที่เคยใช้มาแต่เดิมจะไม่สามารถแยกระดับความไวของยาดังจุดตัดใหม่นี้ได้ ปัจจุบันจึงกำหนดให้ใช้ oxacillin disk ขนาด 1 ไมโครกรัมแทนโดยใช้ ในการทดสอบเบื้องต้น ถ้าพบโซนขนาดเท่ากับหรือมากกว่า 19 มม. ถือว่าเชื้อดื้อยา (non-susceptible) วิธีนี้มีความไว (sensitivity) ในการตรวจสอบถึงร้อยละ 99 แต่ ไม่สามารถแยกเชื้อชนิดดื้อระดับสูงออกจากเชื้อดื้อปานกลางได้ การจะแยกเชื้อดื้อระดับสูงออกจากเชื้อดื้อปานกลาง ต้องทำการหาค่า MIC โดยวิธี tube dilution ที่ทำมาแต่เดิม (ref 3) หรือวิธีใหม่เรียกว่า E (ellipse) test วิธีนี้เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายและได้ผลรวดเร็ว (ref 4) ในทำนองเดียวกันเมื่อมีการกำหนดระดับความไวของยา cefotaxime หรือ ceftriaxone ใหม่ การทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยากลุ่ม cephalosporin โดยการใช้ cefotaxime หรือ ceftriaxone disk ชนิด 30 ไมโครกรัม ซึ่งเป็นการทดสอบเชื้อที่ค่า MIC เท่ากับ 8 ไมโครกรัม/มล. จึงไม่สามารถแสดงถึงการดื้อยาของเชื้อ S. pneumoniae ต่อยากลุ่มนี้ที่แท้จริงได้ ถ้าต้องการหาความไวของเชื้อ S. pneumoniae ต่อยา cefotaxime หรือ ceftriaxone จึงต้องใช้วิธีหาค่า MIC ของเชื้อโดยวิธีมาตรฐานที่ทำมาแต่เดิมหรือวิธีใหม่ที่เรียกว่า E test การทดสอบความไวของเชื้อ S. pneumoniae ต่อยาอื่นๆ ปัจจุบันยังคงใช้วิธี disk diffusion (Kirby-Bauer disk) โดยขนาดความเข้มข้นของยาบน disk เป็นไปตามที่ใช้มาแต่เดิม (ref 5) อย่างไรก็ตามณ. จุดตัดดังกล่าวเริ่มมีปัญหาสำหรับ chloramphenicol ซึ่งแสดงได้จากรายงานการรักษาผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน จากเชื้อ S. pneumoniae ที่ผลการทดสอบความไวของเชื้อโดยวิธี Kirby-Bauer disk แสดงผลว่าเชื้อไวต่อยา แต่รักษาไม่ได้ผล โดยที่เชื้อในกลุ่มที่รักษาไม่ได้ผลส่วนมากมีค่า MBC เท่ากับหรือมากกว่า 4 ไมโครกรัม/มล.(ref 6) กลไกการดื้อยาของเชื้อ S. pneumoniae การดื้อยากลุ่ม beta -lactam ของเชื้อ Streptococcus pneumoniae ไม่ได้เกิดจากการสร้าง beta – lactamase เอนไซม์ แต่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ penicillin-binding protein (PBP) ที่ผนังเซลล์ของเชื้อ การที่ยาปฏิชีวนะจับกับ PBP ได้ลดลงทำให้ไม่สามารถทำให้ผนังเซลล์แตกออก จึงกำจัดเชื้อไม่ได้ เชื้อดื้อระดับสูงมีการเปลี่ยนแปลงของ PBP มากกว่าเชื้อที่ดื้อปานกลาง การดื้อยา chloramphenicol เกิดจากการสร้าง chloramphenicol acetyltransferase ของเชื้อ ทำให้ยาหมดฤทธิ์ ส่วนการดื้อยาหลายชนิดเชื่อกันว่าเกิดจากการที่ conjugate transposon นำ gene ดื้อยาส่งต่อกันระหว่างสายพันธุ์ ระบาดวิทยาและความชุกของเชื้อ DRSP รายงานเชื้อ S. pneumoniae ดื้อต่อยาครั้งแรกนั้นเป็นรายงานตั้งแต่ปีค.ศ. 1967 จากหมู่เกาะปาปัว นิวกินี เชื้อมีการดื้อยา penicillin และดื้อยาในระดับต่ำจึงเรียกว่า PRSP (penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae) ในระยะ 10 ปีหลังจากนั้น (ค.ศ.1967-1977) พบเชื้อ PRSP ประปรายทั่วโลก ในปี ค.ศ.1977 พบการระบาดของเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อยาต่อยา penicillin ในระดับสูงและเชื้อนี้ดื้อยาอื่นอีกหลายชนิด จึงเรียกเชื้อนี้ว่า DRSP ตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1980 พบเชื้อ DRSP แพร่กระจายไปทั่วโลกทั้งในรูปการติดเชื้อประปราย (sporadic) การระบาดย่อย (outbreak) หรือการระบาดใหญ่ (epidemic) พบเชื้อ DRSP เป็นเชื้อประจำถิ่นในประเทศสเปน แหล่งที่มีความชุกสูงของเชื้อ DRSP ในช่วงปัจจุบัน (ทศวรรษ 1990) ได้แก่ ทวีปยุโรปตะวันออก ประเทศสเปน ทวีปแอฟริกาใต้ รัฐอาลาสกาในประเทศสหรัฐอเมริกา ตอนใต้ของทวีปอเมริกาใต้และหมู่เกาะนิวกินี (คัดลอกจากบทความของนลินี อัศวโภคี ref 2) รายงานการพบเชื้อดื้อยาดังกล่าวในอดีตโดยมากเป็นรายงานผู้ป่วยที่มีปัญหาในการรักษาและส่วนมากเป็นผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน เมื่อมีรายงานผู้ป่วยมากขึ้น ทำให้มีการศึกษาถึงความชุกของเชื้อ S. pneumoniae ในท้องถิ่นต่าง ๆ ทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย โดยถือเอาหลักของการกำหนดค่าความไวต่อยา penicillin และ ยากลุ่ม cephalosporin อันใหม่ดังกล่าวข้างต้น ในประเทศไทย ในปีค.ศ. 1993 ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โดยการเพาะเชื้อจากในคอของเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่มาพบแพทย์ด้วยอาการกลุ่มโรคติดเชื้อฉับพลันระบบ (ไข้หวัดและปอดบวม) แล้วนำเชื้อ S. pneumoniae ที่เพาะขึ้นมาหาความไวด้วยวิธีทำ MIC พบว่าเชื้อ S. pneumoniae ดื้อต่อ penicillin ทั้งแบบปานกลางและมากถึงร้อยละ 37.5 (ref 7) หลังจากนั้นในปีต่อๆ มามีรายงานความชุกของเชื้อ PRSP จากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยต่าง ๆ ดังได้รวบรวมมาไว้ในตารางที่ 2 (ref 8-13) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
เชื้อที่นำมาศึกษาในรายงานจากโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โรงพยาบาลศิริราชและโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เป็นเชื้อที่ได้จากสิ่งส่งตรวจที่บ่งบอกว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่สำคัญได้แก่เลือด น้ำไขสันหลัง น้ำในช่องปอด น้ำในช่องท้อง ส่วนเชื้อในการศึกษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้รวมเชื้อที่ได้จากเสมหะไว้ด้วย จากรายงานดังกล่าวพอสรุปได้ว่า พบเชื้อ PRSP มากขึ้นในปีหลังๆ พบสูงมากขึ้นจนเป็นร้อยละ 60 กว่าๆ ในปี 1997 อัตรานี้ถือว่าสูงมากสูงกว่าที่พบในประเทศสหรัฐอเมริกาที่ศึกษาเมื่อปีค.ศ. 1994 มีร้อยละ 13-25(ref 14-15) การศึกษาในระยะแรกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เป็นการใช้ตรวจหาเชื้อดื้อยา penicillin โดยวิธี disk diffusion (oxacillin disk ขนาด 1 ไมโครกรัม) และได้สุ่มตัวอย่างบางเชื้อมาหาค่า MIC ซึ่งพบผลตรงกับจากการตรวจโดยวิธี disk diffusion (ref 8, 9) การศึกษาในระยะหลังที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่และจากรายงานอื่นๆ เป็นการตรวจหาค่า MIC ทำให้ได้รายละเอียดเพิ่มมากขึ้น นอกจากพบว่ามีเชื้อ PRSP มากขึ้นในปีหลังๆ ยังพบว่าเชื้อที่แต่เดิมปีค.ศ. 1995 มีแต่ชนิดดื้อยาปานกลาง ปัจจุบันมีเชื้อที่ดื้อยาระดับสูงเพิ่มขึ้นชัดเจน นอกจากนั้นในรายละเอียดของรายงานต่าง ๆ ยังแสดงว่าเชื้อ PRSP ปัจจุบันดื้อต่อยา cefotaxime หรือ ceftriaxone มากขึ้นด้วย มากถึง ร้อยละ 69 ( ศิริราช) รัอยละ 80 (8/10 เชียงใหม่) (ref 10, 11) ซึ่งสูงกว่าที่พบในประเทศสหรัฐอเมริกามีร้อยละ 34-54 (ref 14- 15) ยาในกลุ่ม beta-lactam อีกตัวที่มีการศึกษาโดยวิธีทำ MIC คือ amoxicillin-clavulinic acid และ imipenam พบว่า PRSP ดื้อต่อยานี้ร้อยละ 34 และ 28 ตามลำดับ (ref 11) นอกจากจะดื้อต่อยากลุ่ม beta-lactam (penicillin และ cephalosporin) แล้ว เชื้อ S. pneumoniae ยังดื้อต่อยากลุ่มอื่น ๆ เช่น chloramphenicol, erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole ร้อยละ 37, 36, และ 75 ตามลำดับ ถ้านำเฉพาะแต่เชื้อ PRSP มาทดสอบอัตราการดื้อต่อยาดังกล่าวพบว่าดื้อเพิ่มเป็น ร้อยละ 60, 73, และ 88 ตามลำดับ(ref 9) สรุปได้ว่าเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยากลุ่ม beta-lactam จะมีอัตราการดื้อต่อยากลุ่มอื่นดังกล่าวมากกว่าเชื้อที่ไวต่อยากลุ่ม beta-lactam สำหรับยากลุ่ม quinolone จากการทำการทดสอบความไวด้วย 5-ไมโครกรัม ofloxacin disk ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ไม่พบเชื้อดื้อยา (ref 8, 10) แต่จากการทดสอบความไวโดยการหาค่า MIC ที่โรงพยาบาลศิริราชพบเชื้อดื้อต่อยาถึงร้อยละ 71 (ref 11) การศึกษาต่าง ๆ ในประเทศไทยในปัจจุบันพบว่าเชื้อ DRSP ไม่ดื้อต่อยา vancomycin (ref 8-13) ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ DRSP ได้แก่ อายุน้อยกว่า 5 ขวบ เคยได้ยากลุ่ม betalactam มาภายในเวลา 3 เดือนก่อน และการมีโรคที่ทำให้ภูมิคุ้มกันเสีย(ref 16) เด็กที่อยู่ในสถานเลี้ยงเด็ก (day care center) หรือมีคนในครอบครัวที่ทำงานที่สถานเลี้ยงเด็กถือเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่ง (ref 14, 17-18) รายงานในประเทศไทยพบอัตราการดื้อยาในสิ่งส่งตรวจของผู้ป่วยเด็กมากกว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่ (ref 10, 13) การรักษาโรคติดเชื้อ S. pneumoniae ในปัจจุบัน ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา มีการกล่าวถึงปัญหาในการรักษา โรคติดเชื้อ S. pneumoniae กันมากเพราะพบเชื้อดื้อยามากขึ้น ทั้งนี้พอจะสรุปได้ว่าการรักษาจะขึ้นกับบริเวณที่ติดเชื้อถ้าเป็นปอดอักเสบหรือการติดเชื้อในเลือดสามารถใช้ penicillin รักษาได้ทั้งเชื้อที่ไวและดื้อต่อยา penicillin ทั้งนี้เป็นเพราะระดับยาที่ใช้ฉีดเข้าเส้นในปริมาณปกติที่ใช้อยู่มีระดับสูงพอในกระแสเลือดและในปอด โรคที่มีผลกระทบจากการดื้อยาของเชื้อได้แก่ โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาเกี่ยวกับกับการรักษาโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันมากมาย ส่วนหนึ่งเป็นเพราะเชื้อ S. pneumoniae ดื้อยามากขึ้น ส่วนหนึ่งเป็นเพราะมีการผลิตยาปฏิชีวนะแบบรับประทานมากขึ้น เช่นยากลุ่ม cephalosporin ได้แก่ cefuroxime axetil, cefpodoxime และ cefprozil เป็นต้น และยากลุ่ม macrolide เช่น carithromycin และ azithromycin เป็นต้น นอกจากนั้นในปัจจุบันยังมีการเจาะน้ำในหูชั้นกลาง (myringotomy) มาเพาะเชื้อและหาระดับยากันมากขึ้นด้วย ผลของการศึกษาดังกล่าวทำให้ได้ความจริงหลายอย่างเช่น พบว่า 1. โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันไม่ได้เกิดจากเชื้อแบคทีเรียอย่างเดียว 2. ผู้ป่วยที่เป็นโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันที่มีการเจาะน้ำในหูชั้นกลาง (myringotomy) มาเพาะเชื้อ เมื่อพบเชื้อแบคทีเรีย S. pneumoniae หรือ Hemophilus influenzae หรือ Mollaxella catarrhalis มีบางคนที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะก็สามารถหายได้ 3. เชื้อแบคทีเรียที่พบในการเพาะเชื้อจากน้ำในหูชั้นกลางในอดีตที่ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarrhalis นั้นในประเทศที่มีการฉีดวัคซีน H. influenzae (type b) อัตราส่วนของเชื้อ H. influenzae (type b) ลดลงอย่างมาก (ref 4). จากการวัดระดับยาของน้ำในหูชั้นกลาง พบว่ายากลุ่ม beta-lactam ตัวอื่น ๆ ไม่ได้มีความสามารถที่ดีกว่ายา amoxicillin ในการกำจัดเชื้อ S. pneumoniae ทั้งชนิดที่ไวต่อยาและดื้อต่อยาแบบปานกลาง (ref 19) จากความรู้ดังกล่าวจึงมีการประชุมหาคำแนะนำเกี่ยวกับการวางมาตราฐานการรักษาโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหลายครั้ง หลายความเห็น ในที่นี้จะขอยกความเห็นของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคติดเชื้อในเด็ก ที่สรุปแนะนำไว้ในหนังสือ 1997 Red Book (Report of the Committee on Infectious Diseases 24th ed.) (ref 19) ซึ่งยังคงแนะนำให้ใช้ amoxicillin เป็นยาตัวแรกในขนาดธรรมดา 40 มก./กก./วัน ถ้ารักษา 3 วันแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ให้เปลี่ยนวิธีการรักษาโดย 1. เพิ่มขนาดของยา amoxicillin เป็น 60-80 มก./กก./วัน หรือ 2. เพิ่มยา amoxicillin-clavulinic acid (เพื่อเป็นการเพิ่มขนาดของยา amoxicillin และได้ clavulanic acid ไปช่วยทำลาย beta-lactamase ด้วย) หรือ 3. เปลี่ยนยาเป็น clindamycin หรือ 4. เปลี่ยนยาเป็น erythromycin-sulfisoxazole หรือ 5. เปลี่ยนยาเป็น extended-spectrum cephalosporins หรือ 6. เปลี่ยนยาเป็น clarithromycin ทั้ง 1-6 ข้อนี้ประกอบกับแนะนำให้ทำการเจาะน้ำในหูชั้นกลางมาเพาะเชื้อพร้อมกันไปกับการเปลี่ยนยา สำหรับความเห็นของผู้เขียนเห็นว่าในขณะนี้ยังไม่มีข้อสรุปถึงวิธีการที่เหมาะที่สุดในผู้ป่วยกลุ่มที่รักษาด้วย amoxicillin ขนาดธรรมดาแล้วไม่ได้ผล การเจาะน้ำในหูชั้นกลางมาเพาะเชื้อแบบที่มีแนะนำไว้นั้นกระทำได้ยากในประเทศไทยในคลีนิกทั่วไป การจะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะตัวต่อไปควรคำนึงถึงราคาและผลดีผลเสียที่ผู้ป่วยจะได้รับ เช่น clindamycin ถึงราคาไม่สูงมาก แต่ไม่สามารถครอบคลุมเชื้อ H.influenzae ได้ ในประเทศไทยที่การฉีดวัคซีน H.influenzae ยังไม่แพร่หลายเชื่อว่า H.influenzae ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่ง ถ้าสามารถพิสูจน์ได้แน่ชัดว่าเป็นจากเชื้อ S. pneumoniae แน่(เช่นเจาะน้ำในหูชั้นกลางมาย้อมดู) จึงจะเลือกยาตัวนี้ได้ ในทำนองเดียวกัน trimethoprim-sulfamethoxazole จะไม่ครอบคลุมเชื้อ gr. A streptococci ซึ่งถึงจะไม่ใช่สาเหตุหลักของโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันแต่ก็พบเป็นสาเหตุได้เช่นกัน อีกทั้งในปัจจุบันยากลุ่ม cephalosporin ชนิดรับประทานมีมากมายหลายรุ่นหลายชนิด ยาบางตัวใช้ได้ดีกับเชื้อแบคทีเรียทั้ง 3 ชนิดที่เป็นสาเหตุหลัก ยาบางตัวใช้ได้ดีกับเชื้อแบคทีเรียไม่ครบทั้ง 3 ชนิด ประสบการณ์การรักษาโรคหูชั้นกลางอักเสบของผู้เขียนและเพื่อนกุมารแพทย์ส่วนใหญ่ยังคงใช้ยา amoxicillin ได้ผลโดยต้องเน้นให้ผู้ป่วยได้รับประทานยาในขนาดที่กำหนดให้ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ให้ยาขนาดปกติไป 3 วันแล้วไม่ได้ผลเมื่อเพิ่มปริมาณยา amoxicillin จะดีขึ้นแต่อาจมีอาการถ่ายเหลวจากยา amoxicillin ได้ เยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน ความสำคัญในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันคือต้องเลือกยาที่สามารถบริหารให้มียาในน้ำไขสันหลังในระดับที่สูงกว่าระดับยาต่ำสุดที่สามารถฆ่าเชื้อได้ (minimal bactericidal concentration, MBC) อย่างน้อย 8 – 10 เท่าอยู่โดยตลอด เดิมเมื่อมีแต่เชื้อที่ไวต่อ penicillin (MIC < 0.06 ไมโครกรัม/มล.) และไวต่อ cefotaxime หรือ ceftriaxone (MIC < 0.5 ไมโครกรัม/มล.) จึงไม่มีปัญหาในการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน ปัจจุบันเมื่อเชื้อดื้อยา แม้ค่า MIC จะไม่สูงมาก แต่การที่จะต้องทำให้ระดับยาในน้ำไขสันหลังมีระดับสูงอย่างน้อย 8 – 10 เท่าของค่า MBC (ซึ่งส่วนมากจะเท่ากับหรือมากกว่าค่า MIC) นั้นทำได้ยาก ในประเทศไทยจากอัตราการดื้อยาดังกล่าวของเชื้อ S. pneumoniae (ตารางที่ 2) ประกอบกับมีรายงานผู้ป่วยจากเชื้อเหล่านี้ และพบว่ามีปัญหาในการรักษาจริง (ref 9,21-23) ในรายงานดังกล่าวยังแสดงว่าเมื่อมีเชื้อ PRSP เป็นสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน การใช้ penicillin ถึงจะใช้ปริมาณที่สูงก็ไม่ได้ผล(ref 9) หรือ เมื่อมีเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยา cefotaxime เป็นสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน การให้ cefotaxime ในปริมาณที่สูงก็ไม่ได้ผล (ref 21) ดังนั้นผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรียควรได้รับการรักษาโดยสรุปตามแผนภาพที่ 1หากไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเป็นจากเชื้อ แบคทีเรียชนิดใด ให้เริ่มด้วย cefotaxime หรือ ceftriaxone หากทราบแน่ชัดว่าเป็นแบคทีเรียชนิดอื่นที่ไม่ใช่ S. pneumoniae ให้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อที่พบ (โดยมากในเด็กเป็นเชื้อ H.influenzae type b ซึ่งให้ cefotaxime หรือ ceftriaxone เช่นกัน) หากทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเป็นจากเชื้อ S. pneumoniae เช่นย้อมพบเชื้อในน้ำไขสันหลัง หรือโดยการทำการทดสอบหาเชื้อโดยวิธี latex agglutination ขณะที่รอผลการวาง 1-ไมโครกรัม oxacillin disk (ปรกติใช้เวลาประมาณ 48 ชั่วโมง นับจากเวลาเจาะน้ำไขสันหลัง) นอกจากจะให้ยา cefotaxime หรือ ceftriaxone แล้วควรเพิ่มยา vancomycin ขนาด 60-80 มก/กก/วัน แบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมงไปก่อน (ในผู้ใหญ่ที่ได้ dexamethasone ด้วย ผู้เชียวชาญบางกลุ่มแนะนำทางเลือกอีกทางคือใช้ ceftriaxone และ rifampin เพราะมีรายงานผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้ dexamethasone แล้วระดับ vancomycin ในน้ำไขสันหลังไม่พอ) (ref 20) เมื่อทราบผลการวาง 1-ไมโครกรัม oxacillin disk ว่าเชื้อไวต่อยา penicillin จึงเปลี่ยนเป็นใช้ penicillin G sodium ขนาด 200,000-400,000 ยูนิต/กก./วัน แทน หากผลการวาง 1-ไมโครกรัม oxacillin disk แสดงว่าเชื้อดื้อต่อยา penicillin ให้ใช้ยา cefotaxime (หรือ ceftriaxone) และ vancomycin ต่อไปก่อน ในโรงพยาบาลที่มีห้องปฏิบัติการที่สามารถหาค่า MIC ได้ ให้หาค่า MIC ของยา cefotaxime หรือ ceftriaxone ถ้าค่า MIC ของยา cefotaxime หรือ ceftriaxone เท่ากับหรือน้อยกว่า 0.5 ไมโครกรัม/มล. สามารถใช้ยา cefotaxime หรือ ceftriaxone เดี่ยว ๆ โดยหยุด vancomycin ได้ แต่ถ้าค่า MIC ของยา cefotaxime หรือ ceftriaxone มากกว่า 0.5 ไมโครกรัม/มล. ปัจจุบันกลุ่มผู้เชียวชาญทางโรคติดเชื้อ (ref 19) มีความเห็นสมควรให้คงยาทั้งสองตัวคือ cefotaxime (หรือ ceftriaxone) และ vancomycin ไว้ก่อน (ยังไม่ควรหยุด cefotaxime หรือ ceftriaxone เพราะเชื่อว่าผู้ป่วยจะยังคงได้ประโยชน์จากยานี้ถ้าเป็นเชื้อชนิดที่ถึงจะดื้อต่อยาแต่ค่า MIC ไม่สูงมาก) นอกจากนั้นยังแนะนำไว้ว่า หากเชื้อไวต่อยา rifampin หลังการรักษาด้วย cefotaxime (หรือ ceftriaxone) และ vancomycin 24-48 ชั่วโมงแล้ว ควรพิจารณาเพิ่ม rifampin หรือเปลี่ยน vancomycin เป็น rifampin หาก 1. ผู้ป่วยมีอาการเลวลง และ/หรือ 2. ผลการตรวจน้ำไขสันหลังซ้ำโดยวิธีทำย้อมสีกรัมหรือเพาะเชื้อ พบว่าปริมาณเชื้อไม่ลดลงหรือยังเพาะเชื้อขึ้น และ/หรือ 3. เชื้อนี้มีค่า MICของยา cefotaxime หรือ ceftriaxone สูงมากคือเท่ากับหรือมากกว่า 4 ไมโครกรัม/มล. ในโรงพยาบาลที่ไม่มีห้องปฏิบัติการที่สามารถหาค่า MIC ได้ สมควรส่งเชื้อเพื่อการพิสูจน์ที่โรงพยาบาลต้นสังกัดต่อไปเพื่อประโยชน์ในด้านระบาดวิทยา ในทางปฏิบัติถ้ายังไม่ทราบผลของค่า MIC ให้คงยาสองตัวดังกล่าวไว้ก่อน และอาจพิจารณาเพิ่ม rifampin หรือเปลี่ยน vancomycin เป็น rifampin หากมีสถานการณ์ ข้อ 1 และ 2 ดังกล่าว โดยมากปัจจุบันผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อจะยังไม่แนะนำให้ใช้ vancomycin เพียงตัวเดียวในการรักษา โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อ S. pneumoniae เพราะระดับยาในน้ำไขสันหลังมีค่าไม่แน่นอนและรายงานการรักษาด้วยยานี้เพียงดัวเดียวยังมีน้อยมาก สำหรับเหตุผลที่ไม่มีการแนะนำให้ใช้ rifampin ตัวเดียว เพราะเชื้อจะดื้อยาเร็วมาก (ref 19) ยา meropenam เป็นยาปฏิชีวนะอีกชนิดหนึ่งที่มีผู้เริ่มนำมาใช้ในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ S. pneumoniae แต่รายงานผลการรักษายังมีน้อย บทบาทของยา chloramphenicol จากความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (ref 19-20) แนะนำว่าให้เลือกใช้ถ้าจำเป็นจริง ๆ ที่ไม่มียาตัวอื่นที่เหมาะสมกว่า และใช้ได้เฉพาะกรณีที่เชื้อ S. pneumoniae ไวต่อยาชนิดที่ค่า MBC มีค่าเท่ากับหรือน้อยกว่า 4 ไมโครกรัม/มล. ความรู้ในปัจจุบันเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะตัวใหม่ หรือขนาดที่สมควรใช้ในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันซึ่งบางชนิดใช้ขนาดเท่ากับโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่ส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย แต่บางชนิดใช้ในขนาดที่มากกว่า บางครั้งทำให้แพทย์ผู้ใช้มีความสับสน ผู้เขียนจึงได้ลอกตารางการใช้ยาสำหรับโรคติดเชื้อ S. pneumoniae จากหนังสือ 1997 Red book19 มาลงไว้เพื่อความสะดวกกับผู้อ่านที่จะนำไปใช้ ดังในตารางที่ 3 ปัจจุบันยังหาข้อสรุปที่แน่ชัดเกี่ยวกับความเหมาะสมของการใช้ dexamethaxone ในผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อ S. pneumoniae ไม่ได้ (ขนาด 0.6 มก/กก/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง นาน 2 วัน ควรเริ่มก่อนหรือพร้อมกับเริ่มยาปฏิชีวนะ) ความเห็นของกลุ่มผู้เชียวชาญโรคติดเชื้อในเด็กส่วนมาก (ref 24) โน้มเอียงไปทางแนะนำว่าน่าจะใช้ได้คือน่าจะมีผลดีมากกว่าผลเสีย สิ่งที่กลุ่มผู้เชียวชาญโรคติดเชื้อในประเทศไทยกังวลคือการใช้ยาปฏิชีวนะที่มากเกินความจำเป็น เช่นผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องไข้และชัก หรือบางรายที่มีไข้และชักแต่การตรวจน้ำไขสันหลังไม่บ่งบอกว่าสาเหตุเป็นจากแบคทีเรีย หรือถึงจะบ่งบอกว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียแต่ย้อมเชื้อกรัมไม่พบเชื้อ แล้วผู้ป่วยได้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมคือได้ cefotaxime (หรือ ceftriaxone) และ vancomycin ไปก่อน ต่อมาเมื่อพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่เป็นการติดเชื้อ S. pneumoniae ก็ไม่ยกเลิกการให้ยา การกระทำดังกล่าวจะทำให้เชื้อแบคทีเรียดื้อต่อยา vancomycin ซึ่งปัจจุบันถือเป็นยาที่สำคัญที่สมควรสงวนไว้สำหรับเชื้อดื้อยาเท่านั้น |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||